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如何书写病历


【资料图】

无事实认定的词汇不要在病历上出现。例如:“旧病复发、先天性、原生”等词汇,可能会被认为“故意隐瞒”既往病情,最终影响疾病的定性。

准确对病情进行描述,不要夸大病情。注意不要错用词语,例如:血压偏高≠高血压、咳嗽≠哮喘、忧郁≠抑郁、大便带血≠便血。若是因意外所造成的伤害,一定要将“意外”两字写在病历中。

写病历时,要仔细审核模板内容。医生书写病历时,或因直接复制粘贴上一份病历,忘记修改病史及体格检查的相关内容,从而出现患者“既往病史非本人实际拥有”的问题。假设患者已经在病历上签了自己的名字,那么患者在维权的时候就会异常困难。

明确病史时间。医生每天需接待大量患者,或会出现将病史时间由1个月错写成1年的情况。患者注意不到该内容,而医生每日工作量又特别大,最终导致出现“因既往病史”而拒赔的情况发生。

及时书写病程记录。《病历书写基本规范》中明确要求:“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。”因此,无论是周末还是节假日,病程记录均要按照患者具体病情及时书写,不能因为休息或休假而出现记录不及时甚至延误病情的情况。

查体前后不能相互矛盾。例如:专科查体后描述患者出现了下肢水肿,但是在病历全身检查内容中,皮肤情况描述全身皮肤无水肿。因此,病历记录中所有专科查体情况要与全身体格检查情况相吻合,不能自相矛盾。鉴别诊断方面。由于没有统一的格式,故需要根据各医院规定执行,一般对诊断不明确的需写出2个以上的鉴别诊断,对诊断明确的疾病则无需鉴别。

其他方面。病历中的各种告知书、知情同意书要完整、准确、及时地记录及签名。各种医嘱的书写要具体,不能过于笼统,例如出现继续换药、继续化疗之类较为空洞的语言。

病历书写的内容和时间,要严格按照《病历书写基本规范》要求,遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,书写好病历,确保医疗质量和患者安全。

文/白飏(儋州市人民医院)

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